Photo Credit: Xaume Olleros

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Providing quality, accessible health care relies on many things: skilled medical staff, effective medications, and reliable equipment. But these alone are not enough. Governance, including planning, budgeting, and overseeing services is a key ingredient in a strong healthcare system.

Improving health outcomes is a policy priority for the Government of Senegal. Despite considerable efforts made to channel training and resources to the health sector, maternal, infant, and child mortality rates remain high.In 2018, over half of women in a national survey reported at least one problem with access to healthcare.Additionally, the burden of communicable diseases persists, while that of non-communicable diseases is increasing rapidly.

Implementing integrated governance with USAID’s GoLD and Neema programs

To address these challenges in collaboration with the Government of Senegal, in 2016, USAID launched the Local Governance for Development (GoLD) program, led by RTI, and the Integrated Services and Healthy Behavior Adoption (Neema) program. These two projects worked together from 2016-2021 in four regions to improve access to quality health services within the targeted communities. RTI used an integrated governance approach, which is a strategic combination of governance and healthcare strengthening activities along with health sector investment.      

The impact of integrated governance in Senegal and beyond

Our recent research on this integrated governance approach in Senegal underscores the impact of integrated governance and suggests how it can be leveraged to improve health service delivery and, ultimately, patients’ quality of life. There are numerous reports of how USAID GoLD – in collaboration with Neema and local stakeholders– was able to improve the supply of services and health governance at health facilities.

For example, in the Tambacounda region, the Local Health Committee (comité de développement sanitaires, or CDS) at the Bamba Thialène health post improved the provision of services using an integrated governance approach. CDSs exist across Senegal and consist of community members, elected officials, and facility staff who educate the community, promote citizen participation, and monitor health service quality and management.      

The Bamba Thialène CDS was able to raise substantial new resources, increasing revenues by over 200% between 2018 and 2021. These resources enabled the CDS to invest in substantial health post improvements, including adding electricity, supplying water, recruiting an assistant midwife and a community health worker, buying a motorbike for transportation services, and repairing staff housing and the waiting room. USAID GoLD contributed to these improvements by training the CDS on health operations and policy and how to better advocate for improved services. This enabled community stakeholders to develop and implement an advocacy action plan to improve the supply of health services. 

Measuring the Effectiveness of Integrated Governance      

However, to systematically assess whether USAID GoLD’s integrated governance approach affected health service delivery, rigorous research was needed. In 2020, we administered 659 surveys in 110 communes in four Senegalese regions (Kédougou, Kolda, Tambacounda, and Sédhiou). We asked about service delivery, resources, and governance bodies in two different types of study locations: (1) where Neema worked alone, and (2) where Neema collaborated with USAID GoLD in an integrated governance approach.

Comparing survey responses between communes with and without USAID GoLD activities allowed us to isolate the effects of integrated governance. We made sure to compare communes that were as similar as possible in terms of health, education, economic, and geographic variables. 

Integrated Governance Improves Health Services

Our analysis shows that integrated governance is associated with improvements in health service preparation and delivery. Specifically, we found statistically significant evidence of improvements in service access and quality. Evidence shows that with integrated governance:

  • Health facilities were more likely to be open, improving access to services for nearby residents.
  • Facility staff were also more likely to properly dispose of waste, suggesting they were better trained.
  • Finally, health facilities were also likely to have better quality infrastructure, including tap water and flush toilets in communes where Neema and USAID GoLD worked together.   

Figure 1: Predicted probabilities for health service delivery variables by Neema & USAID GoLD/Neema-only communes (using average values for standard controls). Based on our analysis, we found statistically significant evidence of improvements in service access and quality, specifically in health facilities' hours of operation, proper waste disposal, and better infrastructure.      

Breaking Down the Findings: How has integrated governance/USAID GoLD improved services?     

The research findings indicate a few possible mechanisms for how integrated governance works to improve health service delivery: 

  • More municipal resources: In communes without integrated governance, municipal health technical commissions (HTC) were more likely to report funding constraints when trying to improve health services, suggesting that integrated governance could have increased available health financing. 
  • More engagement with municipal leaders: With integrated governance, HTCs were more likely to provide advice to municipal leaders, implying they may have had better access to and more engagement with communal decision-makers. 
  • More responsive to health service issues: With integrated governance, HTCs were more likely to deal with health service issues. Because integrated governance led to more resources and access to decision-makers, it may have been easier to resolve identified issues, resulting in more open facilities, better-trained staff, and improved infrastructure. 

We further explored this question in recent research on what mechanisms led to improved services. Our findings suggested initiatives to empower local governments, citizen groups, and multi-stakeholder governance bodies lead to meaningful service improvements.

Figure 2: Predicted probabilities for HTC functionality by Neema and USAID GoLD/Neema-only communes (using average values for standard controls). Based on our analysis, we found statistically significant evidence of better-functioning HTCs that are more actively addressing health service problems.

Real-World Results: Koumpentoum Health Facility

These patterns are reinforced by experiences at specific health facilities in communes that adopted an integrated governance approach. In the Tambacounda region, the Koumpentoum health facility serves an estimated population of 11,800, including roughly 2,800 women of childbearing age. Yet, it faced a number of challenges in meeting the needs of the community. The laboratory, morgue, and operating room were nonfunctioning, due to a lack of equipment and personnel. The single ambulance was insufficient to cover all necessary trips. Patients with complicated pregnancies requiring emergency obstetrical and neonatal care were forced to go to the Tambacounda health center, 100 kilometers away, which increased the risk of maternal and neonatal mortality.

To address these challenges, the USAID GoLD program used its integrated governance approach to support citizen advocacy, CDS training, and platforms for dialogue between the community and local government. Together, citizens and government officials developed an action plan for improving health service delivery and mobilizing local funds to finance the projects.

As a result of the action plan, and with the support of USAID GoLD, the community accomplished all of its priority projects:

  • Acquired laboratory and dental office equipment,
  • Ambulance repairs and the purchase of two additional ambulances,
  • Rehabilitation of the operating room and morgue, and
  • Construction of a biomedical waste incineration site.

In addition to revitalizing local organizations, the integrated governance approach demonstrated to the population that community involvement is a viable option for resolving problems related to improving the quality-of-service provision. Medical and administrative authorities also initiated a special health committee to fund priority projects. The local authorities, village chiefs, CDS, women's groups, and other associations continue to be actively engaged.

Dr. Kalidou Bâ, head doctor of Koumpentoum, shared "GoLD's approaches have enabled the community to better identify needs and to quickly orient itself towards priorities. This experience with GoLD has demonstrated to the people that it is possible to have strong local organizations to manage problems related to improving the quality of service delivery, but also that it is possible to find our own funds to finance the equipment of our health facilities.”

Conclusion: Integrated Governance Approaches Can Provide Tangible Results for Citizens    

The impressive results from USAID GoLD’s collaboration with Neema, as supported by these research findings, demonstrate that an integrated governance approach can improve health service delivery. Health actors should draw from these findings to expand on and experiment further with integrating governance and sectoral programs.

In Senegal and elsewhere, responsible national, regional, and local government agencies could benefit from taking an integrated approach that involves a wide range of actors to support health facilities, health governance, and the wider governance system.

This research and analysis can and should also be considered for future program designs to improve results. If integrated programming can add value, then program designers should facilitate collaboration between governance and sectoral programs by:

  • Paying attention to co-funding, colocation, and concurrent timelines.
  • Supporting collaborative work planning, activity design, implementation, and shared learning.
  • Addressing intersectoral barriers, such as siloed funding and exclusive focus on sectoral performance indicators.

When collaboration is intentional, well-resourced, and encouraged by stakeholders at multiple levels, governance and sectoral programs can each contribute their own expertise to improve health service delivery.

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French Version

La gouvernance intégrée donne de vrais résultats dans le secteur de la santé au Sénégal

La fourniture de soins de santé accessibles et de qualité repose sur de nombreux éléments : un personnel médical qualifié, des médicaments efficaces et des équipements fiables. Mais ces éléments ne suffisent pas. La gouvernance, notamment la planification, la budgétisation et la supervision des services, est un ingrédient clé d'un système de santé solide.

L'amélioration des résultats en matière de santé est une priorité politique pour le gouvernement du Sénégal. Malgré les efforts considérables déployés pour canaliser la formation et les ressources vers le secteur de la santé, les taux de mortalité maternelle, infantile et juvénile restent élevés.1 En 2018, plus de la moitié des femmes interrogées dans le cadre d'une enquête nationale ont signalé au moins un problème d'accès aux soins.2 En outre, la charge des maladies transmissibles persiste, tandis que celle des maladies non transmissibles augmente rapidement.

Mise en œuvre de la gouvernance intégrée avec les programmes GoLD et Neema de l'USAID

Pour relever ces défis en collaboration avec le gouvernement du Sénégal, l'USAID a lancé en 2016 le programme Gouvernance Locale pour le Développement (GoLD), dirigé par RTI, et le programme Services intégrés et adoption de comportements sains (Neema). Ces deux programmes ont travaillé ensemble de 2016 à 2021 dans quatre régions pour améliorer l'accès à des services de santé de qualité au sein des communautés ciblées. RTI a utilisé une approche de gouvernance intégrée, qui est une combinaison stratégique d'activités de renforcement de la gouvernance et des soins de santé en même temps que des investissements dans le secteur de la santé. 

L'impact de la gouvernance intégrée au Sénégal et au-delà

Notre récente recherche sur cette approche de gouvernance intégrée au Sénégal souligne l'impact de la gouvernance intégrée et suggère comment elle peut être exploitée pour améliorer la prestation des services de santé et, en fin de compte, la qualité de vie des patients. De nombreux rapports montrent comment USAID/GoLD – en collaboration avec Neema et les parties prenantes locales – a pu améliorer l'offre de services et la gouvernance sanitaire dans les établissements de santé.

Par exemple, dans la région de Tambacounda, le comité de développement sanitaire (CDS) du poste de santé de Bamba Thialène a amélioré la fourniture de services en utilisant une approche de gouvernance intégrée. Les CDS existent dans tout le Sénégal et sont composés de membres de la communauté, de représentants élus et de personnel de l'établissement qui éduquent la communauté, encouragent la participation des citoyens et contrôlent la qualité et la gestion des services de santé. 

Le CDS de Bamba Thialène a pu lever de nouvelles ressources substantielles, augmentant ses revenus de plus de 200 % entre 2018 et 2021. Ces ressources ont permis au CDS d'investir dans des améliorations substantielles du poste de santé, notamment en ajoutant de l'électricité, en fournissant de l'eau, en recrutant une sage-femme assistante et un agent de santé communautaire, en achetant une moto pour les services de transport et en réparant le logement du personnel et la salle d'attente. USAID/GoLD a contribué à ces améliorations en formant le CDS aux opérations et à la politique de santé et à la manière de mieux plaider en faveur de l'amélioration des services. Cela a permis aux parties prenantes de la communauté de développer et de mettre en œuvre un plan d'action de plaidoyer pour améliorer l'offre de services de santé. 

Mesurer l'efficacité de la gouvernance intégrée 

Cependant, pour évaluer systématiquement si l'approche de gouvernance intégrée de l'USAID/GoLD a affecté la prestation des services de santé, une recherche rigoureuse était nécessaire. En 2020, nous avons administré 659 enquêtes dans 110 communes de quatre régions du Sénégal (Kédougou, Kolda, Tambacounda et Sédhiou). Nous avons posé des questions sur la prestation de services, les ressources et les organes de gouvernance dans deux types de lieux d'étude différents : (1) où Neema a travaillé seule, et (2) où Neema a collaboré avec USAID/GoLD dans le cadre d'une approche de gouvernance intégrée.

La comparaison des réponses à l'enquête entre les communes avec et sans activités USAID/GoLD nous a permis d'isoler les effets de la gouvernance intégrée. Nous avons veillé à comparer des communes aussi similaires que possible en termes de variables sanitaires, éducatives, économiques et géographiques. 

La gouvernance intégrée améliore les services de santé

Notre analyse montre que la gouvernance intégrée est associée à des améliorations dans la préparation et la prestation des services de santé. Plus précisément, nous avons trouvé des preuves statistiquement significatives d'améliorations de l'accès aux services et de leur qualité. Les preuves montrent qu'avec la gouvernance intégrée:

  • Les établissements de santé étaient plus susceptibles d'être ouverts, améliorant ainsi l'accès aux services pour les résidents à proximité.
  • Le personnel des établissements était également plus susceptible d'éliminer correctement les déchets, ce qui suggère qu'il était mieux formé.
  • Enfin, les établissements de santé étaient également susceptibles de disposer d'infrastructures de meilleure qualité, notamment d'eau courante et de toilettes à chasse d'eau dans les communes où Neema et USAID/GoLD ont travaillé ensemble. 

Figure 1: Probabilités prédites pour les variables de prestation de services de santé par les communes Neema et USAID/GoLD / les communes Neema uniquement (en utilisant les valeurs moyennes pour les contrôles standard). Sur la base de notre analyse, nous avons trouvé des preuves statistiquement significatives d'améliorations de l'accès aux services et de leur qualité, notamment en ce qui concerne les heures d'ouverture des établissements de santé, l'élimination correcte des déchets et l'amélioration des infrastructures.      

Analyse des résultats: Comment la gouvernance intégrée / USAID/GoLD a-t-elle amélioré les services? 

Les résultats de la recherche indiquent quelques mécanismes possibles de la façon dont la gouvernance intégrée fonctionne pour améliorer la prestation des services de santé: 

  • Plus de ressources municipales: Dans les communes sans gouvernance intégrée, les commissions techniques de santé (CTS) municipales étaient plus susceptibles de signaler des contraintes de financement lorsqu'elles essayaient d'améliorer les services de santé, ce qui suggère que la gouvernance intégrée pourrait avoir augmenté le financement disponible pour la santé. 
  • Plus d'engagement avec les dirigeants municipaux: Avec la gouvernance intégrée, les CTS étaient plus susceptibles de fournir des conseils aux dirigeants municipaux, ce qui implique qu'ils ont pu avoir un meilleur accès aux décideurs communaux et s’engager davantage avec eux. 
  • Plus grande réactivité aux problèmes de services de santé: Avec la gouvernance intégrée, les CTS étaient plus susceptibles de s'occuper des questions de services de santé. Comme la gouvernance intégrée a permis de disposer de plus de ressources et d'accéder aux décideurs, il a peut-être été plus facile de résoudre les problèmes identifiés, ce qui s'est traduit par des installations plus souvent ouvertes pour recevoir des patients, un personnel mieux formé et des infrastructures améliorées. 

Nous avons approfondi cette question dans une recherche récente sur les mécanismes qui ont conduit à l'amélioration des services. Nos résultats suggèrent que les initiatives visant à responsabiliser les gouvernements locaux, les groupes de citoyens et les organes de gouvernance multipartites conduisent à des améliorations significatives des services.

Figure 2: Probabilités prédites pour la fonctionnalité CTS par les communes Neema et USAID/GoLD / les communes Neema seulement (en utilisant les valeurs moyennes pour les contrôles standards). Sur la base de notre analyse, nous avons trouvé des preuves statistiquement significatives d'un meilleur fonctionnement des CTS qui s'attaquent plus activement aux problèmes des services de santé.

Résultats dans le monde réel: Centre de santé de Koumpentoum

Ces tendances sont renforcées par les expériences vécues dans certains centres de santé des communes qui ont adopté une approche de gouvernance intégrée. Dans la région de Tambacounda, le centre de santé de Koumpentoum dessert une population estimée à 11 800 personnes, dont environ 2 800 femmes en âge de procréer. Pourtant, il a dû relever un certain nombre de défis pour répondre aux besoins de la communauté. Le laboratoire, la morgue et la salle d'opération ne fonctionnaient pas, en raison d'un manque d'équipement et de personnel. L'unique ambulance était insuffisante pour couvrir tous les déplacements nécessaires. Les patientes ayant des grossesses compliquées et nécessitant des soins obstétriques et néonatals d'urgence étaient obligées de se rendre au centre de santé de Tambacounda, situé à 100 kilomètres, ce qui augmentait le risque de mortalité maternelle et néonatale.

Pour relever ces défis, le programme GoLD de l'USAID a utilisé son approche de gouvernance intégrée pour soutenir le plaidoyer des citoyens, la formation des CDS et les plateformes de dialogue entre la communauté et le gouvernement local. Ensemble, les citoyens et les représentants du gouvernement ont élaboré un plan d'action pour améliorer la prestation des services de santé et mobiliser des fonds locaux pour financer les projets.

Grâce à ce plan d'action et au soutien de l'USAID/GoLD, la communauté a réalisé tous ses projets prioritaires:

  • Acquisition d'équipements de laboratoire et de cabinet dentaire,
  • Réparation de l’ambulance et achat de deux ambulances supplémentaires,
  • Réhabilitation de la salle d'opération et de la morgue, et
  • Construction d'un site d'incinération des déchets biomédicaux.

En plus de revitaliser les organisations locales, l'approche de gouvernance intégrée a démontré à la population que l'implication de la communauté est une option viable pour résoudre les problèmes liés à l'amélioration de la qualité de la prestation de services. Les autorités médicales et administratives ont également mis en place un comité spécial de santé pour financer les projets prioritaires. Les autorités locales, les chefs de village, le CDS, les groupes de femmes et d'autres associations continuent de s'engager activement.

Le Dr Kalidou Bâ, médecin-chef de Koumpentoum, a déclaré : « Les approches de GoLD ont permis à la communauté de mieux identifier les besoins et de s'orienter rapidement vers les priorités. Cette expérience avec GoLD a démontré à la population qu'il est possible d'avoir des organisations locales fortes pour gérer les problèmes liés à l'amélioration de la qualité des prestations de services, mais aussi qu'il est possible de trouver nos propres fonds pour financer l'équipement de nos structures sanitaires. »

Les approches de gouvernance intégrée peuvent apporter des résultats tangibles aux citoyens 

Les résultats impressionnants de la collaboration de l'USAID/GoLD avec Neema, tels que soutenus par ces résultats de recherche, démontrent qu'une approche de gouvernance intégrée peut améliorer la prestation des services de santé. Les acteurs de la santé devraient s'inspirer de ces résultats pour étendre et expérimenter davantage l'intégration des programmes de gouvernance et des programmes sectoriels.

Au Sénégal et ailleurs, les agences gouvernementales nationales, régionales et locales responsables pourraient bénéficier d'une approche intégrée impliquant un large éventail d'acteurs pour soutenir les établissements de santé, la gouvernance sanitaire et le système de gouvernance au sens large.

Cette recherche et cette analyse peuvent et doivent également être prises en compte dans la conception des futurs programmes afin d'améliorer les résultats. Si la programmation intégrée peut apporter une valeur ajoutée, les concepteurs de programmes doivent faciliter la collaboration entre les programmes de gouvernance et les programmes sectoriels:

  • En prêtant attention au cofinancement, à la colocation et aux calendriers simultanés.
  • En soutenant la planification du travail, la conception des activités, la mise en œuvre et l'apprentissage partagé, tout en collaboration.
  • En aborder les obstacles intersectoriels, tels que le financement cloisonné et l'accent mis exclusivement sur les indicateurs de performance sectoriels.

Lorsque la collaboration est intentionnelle, dotée de ressources suffisantes et encouragée par les parties prenantes à plusieurs niveaux, les programmes de gouvernance et les programmes sectoriels peuvent chacun apporter leur propre expertise pour améliorer la prestation des services de santé.


Disclaimer: This piece was written by Sarah Miller Frazer (Associate Director, Monitoring, Evaluation, Research, Learning and Adapting (MERLA)), Anna Wetterberg (Senior Social Scientist and Senior Manager, RTI Press), and Fatoumata Sane to share perspectives on a topic of interest. Expression of opinions within are those of the author or authors.